Quoi de neuf dans les traitements contre la sclérose en plaques ?
La sclérose en plaques touche plus de 90.000 Français et elle est la première cause de handicap non traumatique. La recherche travaille activement sur cette maladie chronique invalidante, plus de trente molécules sont actuellement testées. Le point sur les traitements actuels et à venir, avec le Pr de Sèze.
SEP : les médicaments actuels
La sclérose en plaques, abrégée SEP, est une maladie auto-immune, dans laquelle le système immunitaire, plus particulièrement les lymphocytes, se retourne contre la myéline, la gaine qui entoure les neurones. Ce qui provoque des troubles variés : paralysie, troubles urinaires, fourmillements, troubles visuels ou de l’équilibre, fatigue intense, etc. Lorsque la maladie évolue sous forme de poussées (correspondant à la présence de symptômes durant quelques jours ou semaines, puis à leur disparition ou atténuation), on parle de SEP rémittente. Lorsque le handicap progresse de façon continue, il s’agit d’une SEP progressive. On différencie les traitements symptomatiques, agissant sur les symptômes, et les traitements de fond, actifs sur la maladie.
Quels traitements contre les poussées ?
L’interferon béta (Bétaféron®, Avonex®, Rebif®, Extavia®) et l’acétate de glatiramère (Copaxone®) font partie des « immunomodulateurs » (ils « modulent » le système immunitaire) et sont prescrits aux patients souffrant de SEP rémittente, évoluant par poussée ; deux des trois interférons sont également donnés à des patients souffrant de SEP secondairement progressive.
L’interféron est administré par injection sous-cutanée ou intra-musculaire, plusieurs fois par semaine et agit sur la part inflammatoire de la maladie (poussées) en diminuant l’inflammation. L’acétate de glatiramère se donne exclusivement par voie sous-cutanée et sert de leurre à destination des défenses immunitaires. Avec un recul de plus de 20 ans, il est désormais possible d’affirmer que ces médicaments sont très bien tolérés par les patients. En ce qui concerne leur efficacité, « la diminution de la fréquence des poussées est évaluée à 35 à 40%, juge le Pr de Sèze, et le risque de progression du handicap est modérément diminué à 2 ans par rapport au placebo. »
Le natalizumab est un immunosuppresseur, faisant partie de la famille des « anticorps monoclonaux ». Il empêche les lymphocytes de pénétrer dans le système nerveux et de détruire la myéline. Il est administré une fois par mois en perfusion. Il est destiné aux formes sévères de la maladie ou lorsque les précédents traitements ci-dessus restent sans effets. « Il est efficace chez 70 à 80% des patients, estime le médecin, et chez un peu plus d’un tiers des patients, la maladie est en rémission sur le plan clinique et IRM, après 2 ans de traitement. »
Ce traitement présente un risque majeur : la « LEMP », une leuco-encéphalite qui est une infection de l’encéphale, qui reste un événement rare (évalué à 1% chez les patients porteurs du virus, soit 55% de la population, après plus de 2 ans de traitement).
Le fingolimod, Gilenya® a fait son apparition en 2012 et est indiqué dans les formes rémittentes. Sous la forme de comprimés pris une fois par jour, cet immunosuppresseur agit en séquestrant les lymphocytes dans les ganglions. « Son efficacité est supérieure à l’interféron à la fois sur les poussées et sur les données IRM », évalue le Pr de Sèze. Il est indiqué pour les patients souffrant d’une forme active de la maladie et/ou n’étant pas sensibles aux médicaments de première ligne.
L’ocrélizumab, donné également dans les formes progressives, diminuerait de 50% la fréquence des poussées dans la forme récurrente-rémittente, fonctionnant par poussées. Dernier venu en 2018, le rituximab bien connu des hématologues pourrait être très intéressant.
Quels traitements contre la SEP progressive ?
Dans la forme progressive primaire (d’emblée progresssive), on voit enfin l’arrivée d’un traitement pour les formes secondairement progressives, l’ocreluzimab. Cet anticorps monoclonal a reçu l’autorisation des autorités médicales européennes, l’AMM ; il ralentit la progression du handicap. Pour les formes secondairement progressives, l’interféron béta peut agir sur les poussées lorsqu’il y en a encore. Le mitoxantrone, un immunosupresseur qui diminue les défenses immunitaires, peut être prescrit dans les formes agressives, primaires comme secondaires en étant vigilant sur la sécurité du patient du fait des effets secondaires).
La mitoxantrone (Elsep®) fait partie des immunosuppresseurs et est indiquée dans les formes très actives de SEP (rémittente et progressive). « Donnée sous forme de perfusion mensuelle, elle bloque les lymphocytes, explique-t-il, et ne peut être donnée au total que 6 mois du fait de sa toxicité (risque insuffisance cardiaque et de cas exceptionnels de leucémie). » La biotine, vitamine B8, s’avère décevante après avoir soulevé beaucoup d’espoir.
2014, l’année des comprimés
Deux nouveaux venus font beaucoup parler d’eux en 2014 : le Diméthylfumarate (Tecfidera®) et le Teriflunomide (Aubagio®). Leur avantage ? Ils sont administrés par comprimé, une à deux fois par jour, offrant aux patients un confort de vie supérieur. Ils seront disponibles à l’automne (le fumarate est déjà administré dans les hôpitaux). « Leur efficacité semble similaire à celles des interférons et de l’acétate de glatiramère, analyse le neurologue, ces médicaments seront donc en première ligne, remplaçants progressifs des traitements injectables chez les patients qui les supportent sur le plan digestif. »
Le Diméthylfumarate
Il est indiqué dans les formes rémittentes de SEP, à raison de deux comprimés par jour. Les effets indésirables sont des bouffées congestives, des diarrhées, nausées, douleurs abdominales. « On arrive à des résultats au moins similaires avec l’interféron avec en plus le confort du per os, évalue le neurologue, il provoque des bouffées de chaleur chez 30% des patients, et des effets digestifs mais ces symptômes sont souvent réversibles et obligent rarement à l’arrêt du traitement ». La surveillance consiste en une prise de sang tous les 3 mois. Il est actuellement donné à l’hôpital et sera commercialisé en septembre 2014.
Le Teriflunomide
Pris une fois par jour, cet immunosupresseur agit en diminuant le nombre de certains lymphocytes, les plus agressifs dans la SEP. Parmi les effets secondaires possibles, on retrouve des diarrhées, des nausées, des infections ou une raréfaction du cheveux. La surveillance consiste en une prise de sang régulière.
Où en est la recherche sur la SEP ?
Plus de trente molécules sont actuellement testées dans le monde.
D’autres anticorps monoclonaux sont en cours d’étude : l’alemtuzumab, le daclizumab et l’ocrelizumab. Les premiers résultats seront connus à la fin de l’année.
« Le plus proche de la sortie est l’alemtuzumab (Lemtrada®), expliquer le Dr de Sèze, il est très efficace mais a été recalé par la FDA (Food and Drug Administration) à cause des effets indésirables (maladies auto-immunes telles que des problèmes de thyroïde). »
Il est administré en perfusion durant 5 jours de perfusion puis un an plus tard durant 3 jours. C’est comme si on remettait à zéro le système immunitaire. En mai 2018, l’alemtuzumab n’a toujours pas l’autorisation de mise sur le marché en France, probablement du fait des effets secondaires jugés ici trop graves.
Et les cellules souches ?
La myéline, détruite dans la SEP, est un prolongement de certaines cellules nerveuses, les oligodendrocytes. Les chercheurs tentent donc d’obtenir des oligodendrocytes à partir de cellules souches et des essais sont réalisés chez des animaux.
« Un protocole en cours et bien avancé en Europe, détaille-t-il, semble montrer un effet seulement sur l’inflammation mais pas sur la remyélinisation et la protection des neurones, ce qui est un peu décevant. »
D’autres voies ?
Certains patients réparent spontanément les lésions de la myéline, c’est ce que l’on appelle la « remyélinisation ». Certaines équipes étudient le phénomène sous différents angles : la première piste consiste à stimuler les facteurs qui favorisent la remyélinisation spontanée et freiner ceux qui au contraire l’inhibent.
D’autres équipes se penchent, elles, sur la remyélinisation par transplantation de cellules. « Il y a une molécule intéressante, appelée anti-Lingo qui réparerait les lésions de démyélinisation. Elle est en phase 3, rajoute le Dr de Sèze, et est testée chez les patients qui ont des séquelles de poussées 6 mois après. »
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