Symptômes et traitements
Symptômes et traitements
Au cours de la dernière décennie du vingtième siècle, notre manière de voir la sclérose en plaques (SEP) a subi des changements importants. Du point de vue du neurologue, nous comprenons mieux les mécanismes qui sous-tendent l’apparition des lésions du système nerveux et la survenue des symptômes, malgré qu’il nous reste d’importantes lacunes à combler. Ces progrès nous ont permis d’élaborer de nouvelles approches thérapeutiques, dont les premières étapes sont concluantes.
Pour la première fois, notre capacité d’infléchir le cours de la SEP a modifié la perspective pour les personnes atteintes de la maladie. Il est dorénavant permis d’espérer que l’évolution de la maladie pourra être modifiée, que les symptômes pourront être soulagés et que de nouveaux traitements plus efficaces que ceux dont nous disposons actuellement pourront bientôt voir le jour.
Grâce à l’augmentation impressionnante du volume d’informations disponibles sur la SEP, notamment sur Internet, les personnes atteintes de SEP peuvent intervenir davantage sur le plan des soins. Il est donc important de leur offrir un guide complet et accessible sur les options thérapeutiques actuelles où elles puissent trouver de l’information sur l’efficacité relative de celles-ci. C’est justement dans cet esprit que cet ouvrage a été conçu.
Internet est souvent le premier endroit où les gens vont chercher de l’information. C’est pourquoi ce guide sera publié non seulement en format papier classique, mais également sur le site de la Fédération internationale de la sclérose en plaques. Grâce à la version en ligne, les lecteurs pourront avoir accès rapidement aux mises à jour en attendant la publication d’une nouvelle édition imprimée.
L’avancement des connaissances sur la SEP est en partie le résultat des percées effectuées dans plusieurs disciplines médicales, dont les plus importantes sont sans contredit celles qui ont été réalisées dans les techniques de résonance magnétique (imagerie par résonance magnétique [IRM] et spectroscopie par résonance magnétique [SRM]).
Les études de résonance magnétique en série ont montré que l’activité de la maladie est dix fois plus fréquente que ce qu’on avait pu croire en se basant simplement sur la fréquence des poussées. Cette observation a suscité la mise au point de méthodes permettant de vérifier plus rapidement l’efficacité des traitements destinés à réduire le nombre de nouvelles lésions dans le système nerveux central (SNC).
Le recours à des techniques particulières de résonance magnétique a permis de mieux comprendre comment les lésions évoluent. L’apparition d’une nouvelle lésion est généralement précédée d’une rupture localisée de la barrière hémato-encéphalique, accompagnée d’une inflammation. Une démyélinisation (qui constitue le phénomène pathologique caractéristique de la SEP) peut être observée presque en même temps. Au bout d’un mois environ, l’inflammation disparaît et le processus de rémission se met en branle, aboutissant à la rémission clinique. Avec le temps cependant, on assiste dans la plupart des cas à une accumulation du déficit neurologique conduisant à l’apparition d’une incapacité.
On a récemment constaté que la composante irrécupérable de l’incapacité est due en grande partie à la dégénérescence complète des fibres nerveuses ; cette observation pourrait avoir d’importantes répercussions en thérapeutique.
Comme il fallait s’y attendre, l’apparition de nouvelles techniques plus performantes a mis en évidence une complexité insoupçonnée de la maladie. Par exemple, on sait maintenant que les lésions de la SEP ne possèdent pas toutes une composante inflammatoire décelable. Cette observation vaut en particulier pour la forme de SEP caractérisée par une progression inexorable exempte de poussées et de rémissions clairement repérables (SEP progressive primaire), mais est également vraie pour d’autres formes de SEP. En outre, il est de plus en plus clair que la substance blanche qui apparaît normale à l’IRM cérébrale contient souvent des anomalies de structure et de composition chimique.
Ces percées ont mené à la découverte de nouvelles stratégies de traitement ; plus de 80 nouveaux médicaments sont en cours d’évaluation en ce début du vingt-et-unième siècle.
Nous avons déjà mentionné les progrès considérables que les techniques de résonance magnétique nous ont permis de faire en nous permettant de mieux évaluer l’efficacité des traitements sur la réduction de l’activité de la maladie. Toutefois, il s’avère très difficile de déterminer la nature exacte du lien qui existe entre l’activité de la SEP, telle qu’elle apparaît à l’IRM, et l’incapacité physique associée à la maladie. C’est pourquoi les critères cliniques doivent continuer de jouer un rôle dans l’évaluation de l’efficacité des traitements. Cette évaluation était auparavant effectuée lors de vastes études cliniques à double insu et contrôlées par placebo.
Il faut ici souligner un problème qui découle du succès même de ces approches, au cours des dernières années. Les études cliniques ont montré qu’il est possible de modifier le cours de la maladie grâce à deux classes de médicaments actuellement homologuées, au moins dans certains pays : les interférons bêta et l’acétate de glatiramère. Comme on sait maintenant qu’il existe des traitements partiellement efficaces, il n’est plus justifiable, du point de vue éthique, d’effectuer à grande échelle et sur de longues périodes les études cliniques contrôlées par placebo qui ont jusqu’ici été nécessaires pour mettre en évidence l’efficacité des nouveaux médicaments.
Certes, la réalisation d’études de plus courte durée pourrait être éthiquement acceptable, mais ne serait guère utile pour l’étude d’une maladie de longue durée comme la SEP. Une autre stratégie possible consisterait à comparer le nouveau traitement à un traitement existant, mais une telle étude livrerait des résultats beaucoup plus difficiles à interpréter et serait inévitablement plus coûteuse que les études contrôlées par placebo. Il faudra donc élaborer une nouvelle approche pour les études cliniques ; c’est là justement l’objectif d’un projet de collaboration internationale, mené sous les auspices de la Fédération internationale de la sclérose en plaques.
Jusqu’ici, nous avons examiné les progrès réalisés dans le domaine des traitements destinés à modifier le cours de la maladie. Mais des percées tout aussi importantes ont été effectuées au cours de la dernière décennie dans la prise en charge des symptômes et la réadaptation neurologique.
De nouveaux médicaments ont été mis au point, ainsi que de nouveaux modes d’administration pour les anciens médicaments. Les études contrôlées sur certains aspects de la réadaptation neurologique ont par ailleurs confirmé l’efficacité de cette approche dans la prise en charge de la SEP.