Risque de LEMP sous Tysabri : l’EMA lance une réévaluation
La Commission Européenne vient de demander à l’EMA de réexaminer les données disponibles sur le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) et traités par natalizumab (Tysabri®, Biogen).
Le Tysabri® est un anticorps monoclonal anti-alpha4-intégrine, qui empêche la migration des lymphocytes à travers la barrière hémato-encéphalique. Disponible depuis juin 2007 en France, il est indiqué en monothérapie comme traitement de fond des formes très actives de sclérose en plaques (SEP) récurrente-rémittente.
La LEMP est une infection liée au JVC (John Cunningham Virus). Ses conséquences sont très sévères, puisque l’infection peut être fatale, et dans le cas contraire, laisse des séquelles irréversibles.
Le risque de LEMP sous natilazumab est connu, et les travaux menés depuis quelques années ont permis de caractériser trois facteurs de risque : l’utilisation d’immunosuppresseurs avant le traitement par natilazumab, la séropositivité au JCV, et la durée d’exposition au natalizumab. Ces paramètres sont pris en compte dans un algorithme de prescription du natalizumab, conçu pour minimiser le risque. Mais de nouvelles données pourraient probablement permettre d’améliorer la prévention du risque.
Combien de LEMP en France ?
En 2013, l’étude observationnelle TYSEDMUS , conduite par l’ANSM dans le cadre du plan de gestion des risques, recensait 353 déclarations d’effets indésirables potentiellement graves liés au Tysabri, chez 271 patients (6,7% des patients inclus dans l’étude).
Parmi ces effets, on compte 93 signalements d’infections, dont 27 cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : 19 dans la population de l’étude (n=4061 patients, dont 50% suivis plus de 31 mois) et 8 rapportés sur le territoire en dehors de l’étude). Sur ces 27 cas, 3 décès sont survenus.
On relève également un cas de leucoencéphalopathie fulminante à mycoplasme fatale, une encéphalite à HSV (herpétique), une nécrose rétinienne à virus varicelle-Zoster (VZV) avec une amaurose définitive, une méningo-myélite à VZV, une méningite à entérovirus, une pneumonie à pneumocoque avec hémorragie cérébrale et une septicémie.
Premièrement, des données intérimaires de l’étude STRATIFY-2 suggèrent que le risque de LEMP associé à la présence d’anticorps anti-JCV, avec ou sans traitement immunosuppresseur préalable, est plus élevé qu’on ne l’avait estimé jusqu’à présent à partir de données poolées des études cliniques des registres et des signalements spontanés. Il pourrait donc être nécessaire de revoir ce paramètre dans l’algorithme de prescription du natalizumab.
Deuxièmement, s’agissant de la surveillance des patients sous traitement, les recommandations actuelles imposent une IRM trois mois avant l’instauration du traitement, puis une IRM annuelle. De nouvelles données suggèrent toutefois que le pronostic de survie des LEMP asymptomatiques (95%) est moins défavorable que celui des LEMP symptomatiques (77%).
Il pourra donc être utile de rapprocher les IRM pour détecter davantage de cas encore asymptomatiques.
Troisièmement, les anticorps anti-JCV. La séronégativité est supposée associée à un risque très faible de LEMP (de l’ordre de 0,01%). Cette notion n’est pas remise en cause. En revanche, il semble que les séroconversions en cours de suivi soient plus fréquentes qu’on ne le supposait : près de 13% des patients initialement séronégatifs dans les études AFFIRM et STRATIFY-1.
Faut-il, par conséquent, ici aussi, rapprocher les sérologies de dépistage (tous les 6 mois, selon les recommandations) ou utiliser les tests de seconde génération, plus sensibles, qui font leur apparition?
« L’EMA va maintenant évaluer les données disponibles sur le risque de LEMP sous Tysabri, en cherchant à mieux définir le risque pour le réduire encore, puis donnera son opinion sur d’éventuelles modifications de l’AMM », conclut le communiqué de l’agence européenne.
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